建设地点

建筑面积（m²）

建设单位

法定代表人或者

主要负责人

联系人

联系电话

项目投资(万元)

环保投资(万元)

拟投入生产运营日期

项目性质

□新建    □改建    □扩建    □变更

备案依据

□该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》中应当填报环境影响登记表的建设项目，属于第    类    项中                     。

□原环保手续完整的项目变更经营单位（项目内容不发生变化）。

建设内容及规模

主要环境影响

□废气

□废水：

□生活污水

□生产废水

□固废

□噪声      

□生态影响

□辐射环境影响

采取的环保措施及排放去向

□无环保措施：

     直接通过         排放至        。

□有环保措施：

□     采取   措施后通过  排放至   。

□其他措施：          。      

承诺：                                                 承诺所填写各项内容真实、准确、完整，建设项目符合《建设项目环境影响登记表备案管理办法》的规定。如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由                                                 承担全部责任。

                                    法定代表人或者主要负责人签字：

备案回执

该项目环境影响登记表已经完成备案，备案号：                         。

年       月      日