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危险废物产生规模及数量（吨）

□≤1吨/年                      □1吨/年-10吨/年(含10吨)

□10吨/年-100吨/年(含100吨)     □>100吨/年

危险废物名称及类别

计划委托利用/处置危险废物数量（吨）

计划自行利用/处置危险废物数量（吨）

声明：所填写的管理计划内容是完整的、真实的和正确的。

单位负责人/法定代表人签名：

年   月   日（企业公章）

你单位上报的《危险废物管理计划》经形式审查，符合要求，予以备案。

 年  月  日（环保部门公章）